証明書・診断書について

ご本人以外(家族含む)の文書依頼、交付には同意書が必要です。
お電話での文書申込みはご本人確認ができないため、行っておりません。

 

取扱文書

  • 生命保険診断書
  • 簡易保険
  • 年金関係書類
  • 傷病手当金意見書
  • その他診断書、証明書など
  • 退院後、早急に勤務先等への提出が必要な書類(指定用紙がないもの)

 

申込方法

証明書申込用紙をご記入の上、文書受付(1階中央受付4番窓口)でお申込ください。
生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の証明書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申込みください。その他の文書につきましては、事前に提出先で指定用紙の有無をご確認の上、お申込みください。

ご入院中の患者さんで、文書受付(1階中央受付4番窓口)まで来られない場合は病棟スタッフへご連絡いただければ文書受付担当が伺います。

※入院中にお受けできない書類もございますので、ご相談ください。
診断書によっては、退院日の決定後や給付対象の通院期間が過ぎてからご依頼いただく場合がございます。予めご了承ください。

 

申込上の注意点

文書のお申込は、ご本人確認を確実に行うために来院してのお申込をお願いしております。また、文書のお渡しについて当院来院をお願いしておりますが、文書のお渡しについて郵送をご希望の場合は普通郵便(簡易書留郵便)にてお送り致します。返信用封筒に住所、氏名をご記入の上、切手を貼り申込書と一緒にご提出ください。郵送をご希望の場合の診断書料金は先払いとなりますのでご了承ください。

患者さん以外の方がお申し込みをされる場合は、下記のものが必要になります。

  • 指定様式の診断書、証明書
  • 申込をされる方の身分証明書(保険証・運転免許証等・パスポートなど)
  • 患者さんからの委任状もしくは同意書
    患者さんが当院通院時から転居されている場合、患者さんが委任状を記入することが困難な場合等は別途資料が必要となりますので、お問い合わせください。

 

文書をご依頼された方へ

文書料金は、窓口受取の場合は受取時に、郵送時は受付時にお支払いをお願いしております。
できあがるまで2週間程度を要しますが、内容によってはそれ以上かかる場合がございます。

お受取りの際は、文書申込書の控えをご持参ください。
出来上がり連絡後の文書申込みの取消しはお受けできませんので、ご了承ください。
ご連絡してから6ヶ月以上お受取りにこない場合は、破棄させていただく事がございます。

 

受付窓口・受付時間

文書受付窓口 : 1階中央受付4番
電話:025-777-3200(代)
受付時間:午前/8:30~17:15(平日のみ)