就職なんでも相談室申込フォーム

1.氏名 (漢字) *

2.ふりがな *

3.来場者人数*
（友人、保護者の方と一緒に来られる場合、その方も含め、来場される総数を入力してください。）

4.郵便番号 *　※半角で入力してください

5.都道府県 *

6.住所 *

7.電話番号 *　※半角で入力してください

8.メールアドレス *

9.勤務先病院名（現在勤務されている方のみ）

10.職種 *
看護師助産師薬剤師診療放射線技師臨床検査技士理学療法士作業療法士言語聴覚士臨床工学技士管理栄養士MSWPSWその他

11.在学養成施設名（現在学生の方のみ）

12.来訪希望日 *　（祝日を除く月曜～金曜を選択してください。）

13.相談希望時間 *　（記入例：13:00～14:30）

14.相談したい内容を選択してください（複数選択可） *
魚沼基幹病院全般に関すること看護部について（教育、キャリアアップ）看護職以外の職種に関すること採用試験処遇（給与、福利厚生など）その他

15.その他コメント

上記内容をご確認いただき、
　間違えがなければチェックを入れて[送信]ボタンをクリックしてください。