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外来診療担当医表

セカンドオピニオン外来

セカンドオピニオンとは
セカンドオピニオンとは、患者さんが納得のいく治療法を選択できるように、現在の治療の内容、今後の治療方針などについて、主治医とは別に、他の医療機関の医師に「第2の意見」を求めることです。
主治医の変更、転院、他の医療機関での治療を目的とするものではありません。

当院でセカンドオピニオンを希望される方へ

セカンドオピニオンは完全予約制です。
また、検査、診察、治療などの診療行為は行いません。

対象となる方

患者さんご本人（成年）
患者さんのご家族（成年）
患者さんの親権者（未成年）

※やむを得ない事情により、患者さんご本人以外の方が相談される場合は、委任状をご提出ください。
※親権者が相談される場合は、続柄を確認できる資料をご提示ください。

セカンドオピニオンをお受けできない場合について

主治医の了承を得られていない場合
事前に相談に必要な資料等（診療情報提供書、検査データ等）をご用意いただけない場合
当院に相談内容に対応できる専門医がいない場合

対象とならないご相談について

主治医に対する不満・苦情等の相談
医療過誤の照会、訴訟に関する相談
死亡した方を対象とする相談
医療費、医療給付に関する相談
予約外の相談
当院への転院希望に関する相談（転院をご希望の方は、一般外来を受診してください。）

セカンドオピニオンの対象となる診療科（疾病）

呼吸器・感染症内科（全般）
消化器内科（全般）
泌尿器科（悪性腫瘍）
産婦人科（全般）
歯科・口腔外科（嚢胞・良性腫瘍・顎変形症・
歯科インプラント・悪性腫瘍）

呼吸器外科（全般）
消化器外科・一般外科（全般）
耳鼻咽喉科（全般）

お問い合わせ窓口

患者サポートセンター
025-777-3200（代表）

9:00～16:00（土・日・祝日、年末年始を除く）

セカンドオピニオン相談の担当医・時間・費用等について

担当医	専門性や患者さんのご意向を考慮して、当院で決定します
相談日	相談を担当する医師と相談し、患者さん・主治医にご連絡します
相談時間	1回1時間（意見書作成時間を含むため、実質相談時間は30分程度となります）
相談費用	11,000円（税込）（自由診療のため、健康保険は適用されません）

お申し込みからご相談までの流れ

1主治医への相談

主治医に当院でのセカンドオピニオンを希望することを伝え、了解を得てください。

2提出書類等の準備

下記の書類をご準備ください。

セカンドオピニオンに必要な書類

セカンドオピニオン申込書兼同意書 ※1
セカンドオピニオン依頼書 ※1
セカンドオピニオン委任状 ※2
診療情報提供書（紹介状） ※3
検査データ、画像診断データ（CD-R、X線フィルム）等の資料 ※3

※1　相談される方がご記入ください。
※2　ご家族による相談の場合はご記入ください。
※3　書類の準備については、主治医にご相談ください。

セカンドオピニオン申込書兼同意書

セカンドオピニオン依頼書

セカンドオピニオン委任状

3書類の提出

ご準備いただいた提出書類を、主治医を通じて当院（患者サポートセンター）へFAXしてください。
FAX番号：025-777-5030（直通）

4相談日の連絡

ご相談日時と場所については、電話でご相談者および主治医にご連絡いたします。
ご相談をお受けできない場合も、電話でご連絡いたします。

相談日が決まりましたら、FAXでお送りいただいた書類の原本や画像診断データ等を、紹介元医療機関から当院患者サポートセンター宛（〒949-7302　新潟県南魚沼市浦佐4132番地）に郵送してください。

5相談日当日

相談日時の30分前までに、患者サポートセンター（17番窓口）にお越しください。

6相談後の会計等

中央受付5番「計算」窓口にて、会計をしてください。
会計時に、主治医宛の意見書等をお渡ししますので、主治医にご提出ください。

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